格雷夫斯眼病概述

• 主要甲状腺外表现，严重形式罕见
• 管理常不理想，因现有治疗未针对致病机制

管理建议

总体方法

• 以患者为中心，关注疾病及治疗对生活质量和心理社会福祉的影响
• 使用 GOQoL 工具评估生活质量

活动度和严重程度评估

• 按标准化标准评估，分为活动期或静止期，轻度、中度至重度或威胁视力型

转诊建议

• 除最轻度病例，应转诊至甲状腺-眼科联合诊所或专业中心

危险因素管理

• 戒烟，必要时借助专业戒烟项目或诊所
• 恢复并维持甲状腺功能正常
• 放射性碘治疗高风险患者用口服泼尼松预防，低风险患者用低剂量，静止期患者无其他风险可不用

局部治疗

• 评估眼表疾病，全程用含渗透保护剂的非保存人工泪液，角膜暴露时夜间用凝胶或眼膏

轻度格雷夫斯眼病管理

• 局部治疗和控制危险因素
• 短期轻度患者补充硒 6 个月
• 生活质量受影响大时，活动期用免疫抑制治疗，静止期用康复手术

中度至重度活动期格雷夫斯眼病管理

一线治疗

• 高剂量静脉注射糖皮质激素，在有经验中心进行
• 累积剂量不超 8.0 g，多数用 4.5 g 方案，严重用 7.5 g 方案

糖皮质激素撤药

• 监测患者反应和不良反应，副作用大于益处时撤药或观察

二线治疗

• 共享决策选择治疗方案
• 可再用一次静脉注射糖皮质激素
• 眼眶放疗，常用 20 Gy 分 10 次 2 周完成，或 1 Gy/周 20 周
• 联合治疗
  • 环孢素与口服糖皮质激素（GCs）联用比单独使用更有效，可改善眼部结局并降低复发率
  • 环孢素常见不良反应为剂量依赖性肝肾毒性和牙龈增生
• 利妥昔单抗
  • 两项小型随机临床试验结果有差异，一项显示比静脉注射GCs更有效，另一项未显示与安慰剂有差异
  • 可能导致DON进展，不应用于有DON风险或病程长的患者
  • 常见短期副作用为输液相关反应，罕见眶周水肿和炎症
• 其他治疗
  • 曲安奈德眼周注射可减少复视和眼外肌大小，结膜下注射可解决眼睑肿胀和轻度退缩
  • 其他药物如硫唑嘌呤、氯美松和生长抑素类似物效果不佳
  • 静脉注射免疫球蛋白与高剂量口服GCs效果相当，但成本高且有病毒传播风险
  • 棱镜镜片可帮助恢复融合，肉毒杆菌毒素可治疗上睑退缩和眼睑闭合不全
• 推荐
  • 推荐采用共同决策方法选择二线治疗方案

中度至重度非活动期GO的管理

• 手术康复
  • 减压手术
    • 目的是降低眶内压，改善眼球突出、眶周肿胀和眼睑退缩等症状
    • 常见并发症为斜视和眼球移位
  • 斜视手术
    • 目的是恢复融合，避免下视复视，纠正残余非共同性斜视
  • 眼睑手术
    • 上睑和下睑退缩的矫正方法不同，硬腭黏膜移植是下睑延长的合适材料
    • 上睑退缩治疗较难预测，肉毒杆菌毒素效果短暂
  • 推荐
    • 疾病静止至少6个月且对视觉功能或生活质量有显著影响时，建议进行择期康复手术
    • 若需要多种手术，应按眶减压、斜视手术、眼睑手术的顺序进行

威胁视力型格雷夫斯眼病治疗

• 治疗方法
  • 非常高剂量的静脉注射GCs通常是DON的一线治疗，若效果不佳或视觉功能迅速恶化，应进行紧急减压手术
  • 严重角膜暴露应尽快进行药物或手术治疗，角膜破裂应立即手术
  • 严重角膜暴露及时治疗，角膜破裂立即手术
  • 压迫性视神经病变用大剂量静脉注射糖皮质激素，无反应或反应差 2 周内紧急眼眶减压
• 推荐
  • 推荐立即用非常高剂量的静脉注射GCs治疗DON，若2周内无反应或反应不佳，应进行紧急眶减压
  • 推荐尽快对近期出现的脉络膜褶皱和眼球半脱位进行眶减压

展望与结论

• GO虽罕见，但对患者生活质量有较大负面影响
• 对GO发病机制的理解有所改善，但严重形式的治疗仍不完善
• 正在进行的研究评估新型免疫抑制剂和生物制剂的疗效和安全性，需等待大规模随机对照研究结果